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GENERAL LIABILITY CLAIM FORM
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Location :
Apellido del empleado:
Division* :
Seccion * :
Select Division
Northern California
Southern California
Mountain West Division
Mid-Atlantic
ABS
Corporate
Energy Services
Burns Mechanical
Northwest
Brandt
This accident resulted in :
:
Bodily Injury
Property Damage Only
CLIENT
Client Name*:
Nombre del empleado* :
Address :
Apellido del empleado:
Phone :
Apellido del empleado:
City :
Apellido del empleado:
State :
Apellido del empleado:
Zip :
Apellido del empleado:
ACCIDENT
Date of Loss* :
Fecha del incidente* :
Time of Loss* :
Hora del incidente* :
Location of Loss:
Hora del incidente* :
City :
Apellido del empleado:
State :
Apellido del empleado:
Zip :
Apellido del empleado:
Officials Called to Scene:
:
Police
Fire Department
Ambulance
CLAIMANT (Property Damage)
Claimant Name* :
Nombre del empleado* :
Address :
Apellido del empleado:
Phone :
Apellido del empleado:
City :
Apellido del empleado:
State :
Apellido del empleado:
Zip :
Apellido del empleado:
Describe Damaged Property :
Apellido del empleado:
Location of Property :
Apellido del empleado:
City :
Apellido del empleado:
State :
Apellido del empleado:
Zip :
Apellido del empleado:
CLAIMANT (Bodily Injury)
Name* :
Nombre del empleado* :
Address :
Apellido del empleado:
Phone :
Apellido del empleado:
City :
Apellido del empleado:
State :
Apellido del empleado:
Zip :
Apellido del empleado:
Occupation :
Apellido del empleado:
Describe Extent of Injury:
Apellido del empleado:
DESCRIPTION OF LOSS
WITNESS
Witness First Name* :
Nombre del empleado* :
Witness Last Name :
Apellido del empleado:
Address :
Apellido del empleado:
Phone :
Apellido del empleado:
City :
Apellido del empleado:
State :
Apellido del empleado:
Zip :
Apellido del empleado:
Statement :
Apellido del empleado:
Add Another Witness
IMPORTANT: Has this accident been reported to our local emergency adjuster? :
:
Yes
No
If reported, Name of Firm :
Apellido del empleado:
Address :
Apellido del empleado:
Date Assigned* :
Fecha del incidente* :
Date of Report* :
Fecha del incidente* :
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